Образец
(Оформляется на бланке организации-заявителя)

№				
	(дата)	

В		
	(наименование территориального органа Ростехнадзора)	

Заявление

Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения

Заявитель		
	(полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы, должность и Ф.И.О. руководителя)	
Реквизиты		
	(юридический и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)	
Места работ, их характер		
	(постоянный или разовый; цель работ; наименование и	
	
расположение объектов; сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)	
Руководство взрывными работами возлагается на		
	(фамилия, имя, отчество, должность,	
	
№ и серия Единой книжки взрывника)	
Применяемые взрывчатые материалы		
	(наименование, № разрешения на применение (испытание))	
Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться		
	(название склада,	
	
его расположение, принадлежность — собственный или арендованный, вместимость,	
	
сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)	
Запрашиваемый срок действия Разрешения		
	(с обоснованием)	
	
К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:
	
- при взрывных работах на земной поверхности: план местности с нанесением мест производства взрывных работ, границ опасной зоны и находящихся в ее пределах жилых и производственных зданий, сооружений, железных и шоссейных дорог, трубопроводов, линий электропередачи;

- при взрывных работах в подземных условиях: сведения об опасности шахты (рудника, объекта геолого-разведочных работ) по газу и пыли;

- при взрывных работах в населенных пунктах и при обработке металлов энергией взрыва: проект на взрывные работы;

- при сейсморазведочных работах с применением взрывчатых материалов: схемы профилей работ, типовая схема охраны опасной зоны.
	
(подпись руководителя организации-заявителя)
(заверяется печатью)